ECULLY BANLIEU LYONAISE ERREUR DE DOSAGE !!

Catherine Lagrange | 02.10.2004
Bavure à la clinique : Malo, 12 ans, meurt d'une surdose de morphine
Les parents d'un garçon de 12 ans ont porté plainte après son décès dans une clinique lyonnaise.
Opéré sans problème de l'appendicite, Malo a reçu une dose de morphine dix fois supérieure à celle prescrite.
L'établissement met en cause le fabricant.

QUAND MALO, 12 ans, s'est présenté le 24 septembre à la CLINIQUE DU VAL D'OUEST à ECULLY(69)
pour un mal de ventre, le médecin a diagnostiqué une simple crise d'appendicite.
Une inflammation tellement légère qu'on lui a conseillé de revenir tranquillement le lendemain pour suivre l'évolution de la situation.
Le lendemain, le samedi 25, après une échographie, on a finalement pris la décision d'opérer
le jeune garçon. A 17 heures, c'était chose faite.

Malo s'est réveillé un peu après 18 heures, il a bavardé avec sa mère.

« L'opération s'est déroulée tout à fait normalement, notre fils était en forme, c'est un enfant qui n'a aucun problème de santé particulier », rapporte son père.
Dans le cadre de la prise en charge de la douleur, le médecin lui a ensuite prescrit l'administration d'une dose de cinq milligrammes de morphine.
« Par voie orale », précisait l'ordonnance.
Pour une raison encore inconnue, le garçon s'est finalement vu « injecter »,
par un infirmier intérimaire de service ce week-end-là, une dose de cinquante milligrammes de morphine.

L'homme a introduit dans sa seringue le contenu de cinq ampoules de dix milligrammes, au lieu d'utiliser cinq ampoules d'un milligramme, soit dix fois la dose prescrite.
Le surdosage a été fatal au jeune opéré, qui a sombré durant la nuit dans le coma avant d'être transporté en état de mort cérébrale lundi matin à l'hôpital pédiatrique Debrousse. Il est décédé le lendemain.

Ses parents ont porté plainte contre X pour « atteinte volontaire à la vie ». « Il aurait dû être sauvé »

Hier, la direction de la clinique du Val d'Ouest a reconnu l'erreur de surdosage.
« Cet accident est en lien avec un surdosage de chlorhydrate de morphine, lié à une erreur d'administration correspondant à dix fois la dose », a annoncé hier laconiquement Jean-Paul Varichon, le directeur général.

Mais il en fait porter la responsabilité aux laboratoires Aguettant, fournisseur du produit.
« La clinique a recherché immédiatement les facteurs pouvant conduire à une telle erreur.
Il est apparu, suite à cette enquête, la coexistence sur le marché d'ampoules avec deux modes d'étiquetage différents, source de confusion », explique l' Afssaps (Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé) .
Les doses des ampoules étaient exprimées jusqu'à présent en pourcentages, mais un nouvel étiquetage en fait maintenant état en milligrammes .

L'infirmier a manifestement confondu les deux lectures.
« En pédiatrie, le personnel est pourtant extrêmement sensibilisé aux questions de dosages », s'étonne Sophie Bonnefoy, la directrice de l'hôpital Debrousse, qui a accueilli l'enfant dans le coma.
« La distribution de morphine est contrôlée de façon beaucoup plus stricte en milieu pédiatrique », précise le professeur Etienne Tissot, président de la Commission médicale d'établissement des hospices de Lyon.

Pourtant, les parents de Malo sont intimement convaincus que ce surdosage n'est pas responsable à lui seul du décès de leur fils.
Ils mettent en cause « UNE RÈACTION GLOBALE DES SERVICES DE LA CLINIQUE QUI N'A PAS ÈTÈ LA BONNE »,
mais surtout « une faute dans la décision de l'anesthésiste ».

« Cette mort est injustifiable, considère le père de l'enfant, il y a eu une erreur monstrueuse dans le fait d'injecter dix fois la dose de morphine, mais ce type d'erreur est réversible grâce à l'administration d'un antidote et un placement sous respiration artificielle. Malo aurait dû être sauvé et s'en sortir sans séquelles. »

Dans la nuit, s'apercevant que le jeune malade perdait connaissance, l'anesthésiste, soupçonnant une réaction à la morphine, a tenté de contacter, en vain, l'infirmier responsable de l'injection.
Le médecin a alors décidé de lui faire injecter du Narcan, un antidote provoquant le réveil du patient.

Une dose de Narcan nettement insuffisante puisqu'elle n'était adaptée qu'à une dose de cinq milligrammes de morphine. Malo ne s'est pas réveillé. « On aurait dû alors le placer sans attendre sous assistance respiratoire et le transporter au plus vite en réanimation », estime le père.

« En état de mort cérébrale à la suite d'une détresse respiratoire » L'enfant n'est arrivé à l'hôpital Debrousse pour être réanimé que le lendemain matin à 11 heures, soit plusieurs longues heures après l'injection de morphine. Il était accompagné d'une lettre faisant état d'un « vraisemblable surdosage de morphine ». « Il était déjà en état de mort cérébrale à la suite d'une détresse respiratoire. Il était trop tard, il n'y avait plus rien à faire », a expliqué hier le professeur Etienne Tissot.

Dans son malheur, la famille de Malo s'est raccrochée hier à une heureuse nouvelle. Grâce aux dons de ses organes, deux enfants qui se sont vus greffer, avec succès, son coeur et son foie ont eu la vie sauve. Deux autres ont reçu ses reins. « C'est pour nous une grande satisfaction », confient les parents.

Source Le Parisien

SUITE DE LA BAVURE DE LA CLINIQUE ECULLY

Prison avec sursis requise pour un infirmier intérimaire
La procureur du tribunal correctionnel de Lyon a requis lundi après-midi quatre à six mois minimum de prison avec sursis contre un médecin anesthésiste de la clinique du Val d'Ouest à Ecully (Rhône) et 12 mois avec sursis contre un infirmier qui a travaillé en intérim dans cette clinique en 2004. La procureur a également demandé une interdiction définitive d'exercice pour l'infirmier.

Le jugement a été mis en délibéré au 28 janvier 2008 à 14 heures.
Les deux hommes comparaissaient pour "homicide involontaire" après le décès d'un garçon de 12 ans opéré pour une appendicectomie le samedi 25 septembre 2004 vers 17h30 à la clinique du Val d'Ouest.

Transféré par le Samu le lendemain de son opération à la demande de la clinique, le jeune Malo est décédé le 28 septembre dans un hôpital des Hospices civils de Lyon (HCL).

Le rapport d'autopsie a conclu que l'enfant était décédé d'une dépression respiratoire ayant conduit à une anoxie cérébrale à la suite de l'administration sous-cutanée de 50 mg de morphine.

L'enquête a permis de constater que l'infirmier Stephen Lopez, employé par intérim par la clinique, avait injecté par erreur au jeune garçon cinq ampoules de morphine, soit une dose dix fois supérieure à la dose prescrite (5 mg), oralement, par le médecin anesthésiste.

L'infirmier a expliqué qu'il avait utilisé des ampoules de morphine dont l'étiquetage présentait uniquement une formulation en pourcentage de principe actif par millilitre (1%/ml), sans indication de milligramme, et qu'il avait commis une erreur de calcul pensant que les ampoules étaient dosées à 1 milligramme chacune.

"Il a reconnu une erreur de conversion et admis qu'il avait administré la morphine sans prescription écrite", a précisé mardi à l'APM son avocate Me Myriam Picot qui n'a pas plaidé la relaxe compte tenu de ces deux aspects.

En ce qui concerne le médecin anesthésiste, le Dr Jean-Yves Chiara, il lui est reproché de ne pas avoir respecté les règles de prescription de médicaments relevant de la réglementation des stupéfiants en ne mettant pas par écrit sa prescription relative au changement de voie d'administration de la morphine et en n'indiquant pas certaines mentions obligatoires, comme le nombre d'unités thérapeutiques par prise.

Le médecin avait, dans un premier temps, prescrit de la morphine en comprimés. Mais l'infirmier l'ayant appelé pour signaler que l'enfant était nauséeux et risquait de vomir les comprimés, le médecin a modifié sa prescription, par oral, et demandé une injection en sous-cutanée à la même dose.

Il est également reproché au médecin une "mauvaise appréciation" de la gravité du surdosage morphinique dans la nuit après avoir été appelé par l'infirmière de garde, et des "défaillances" dans la prise en charge des symptômes présentés par le jeune garçon.

Selon l'avocate de l'infirmier, jointe mardi par l'APM, l'audience qui s'est déroulée lundi après-midi a également "mis en avant toutes les autres responsabilités de personnes ayant concouru au drame".

Elle indique que dans sa plaidoirie, elle a évoqué la société de travail temporaire qui a procédé au recrutement de l'infirmier par la clinique. Stephen Lopez, diplômé en décembre 2002 d'un institut de formation lyonnais, avait dit à la société d'intérim qu'il ne souhaitait pas exercer dans un pôle chirurgical, souligne Me Picot.

Elle souligne aussi que l'infirmier est arrivé le samedi, c'est-à-dire le jour de l'opération à la clinique, et estime qu'il n'a pas été accueilli et suffisamment encadré.

"Le problème est que Stephen Lopez faisait sa première journée à la clinique. Il n'a vu personne de l'administration, aucun médecin et n'a fait l'objet d'aucune évaluation. Lorsqu'il est parti le soir de l'établissement, personne n'avait son numéro de portable et ne pouvait donc le joindre rapidement pour savoir ce qu'il avait administré précisément", a relaté à l'APM un autre avocat présent à l'audience.

DEBAT SUR L'ÉTIQUETAGE DES AMPOULES DE MORPHINE

L'avocate de l'infirmier pointe aussi la responsabilité du fabricant des ampoules de morphine, le laboratoire Aguettant, qui a maintenu un étiquetage n'indiquant pas la concentration de la substance active en mg mais en % par ml, alors que plusieurs établissements lui avaient signalé un risque d'erreur au cours des mois précédant l'accident.

Dans un rapport établi fin 2004 et réactualisé en 2005, dont APM a eu connaissance, l'inspection générale des affaires sociales (Igas) se montre elle-même critique sur cette question et confirme qu'avant l'accident survenu à la clinique du Val d'Ouest, d'autres établissements hospitaliers publics et privés avaient signalé un risque d'erreur induit par la mention % par ml inscrite sur l'étiquette.

Selon l'Igas, deux accidents auraient même pu avoir des "conséquences cliniques graves", l'un signalé par le CH St Joseph-St Luc de Lyon en février 2004, l'autre par la clinique de la Reine blanche à Orléans en juin 2004.

Le laboratoire a mis sur le marché des ampoules comportant de nouvelles étiquettes le 24 juin 2004 portant l'expression en mg/ml et a arrêté dans le même temps la production des présentations en %/ml, précise l'Igas.

Mais cette commercialisation ne s'est pas accompagnée d'une décision de retrait immédiat de la présentation en pourcentage, a déploré l'Igas. Dans sa réponse, intégrée dans le rapport de l'Igas, le laboratoire a justifié cette absence de retrait par crainte de ruptures de stocks d'un produit considéré comme "indispensable". Les rappels des lots étiquetés en %/ml ont été effectués fin septembre et début octobre 2004.

INTERIM INFIRMIER : L'IGAS CRITIQUE UN MANQUE D'ENCADREMENT
Dans son rapport, l'Igas soulève aussi d'autres problèmes, comme la question de la formation des infirmiers au regard notamment de l'augmentation des quotas dans les écoles qui "rend difficile la recherche de terrains de stage".

Elle critique aussi le manque d'encadrement des conditions de la profession d'infirmier en intérim et l'absence de restriction apportée à cette pratique en particulier chez les jeunes qui sortent de leur école.

L'Igas émet aussi quelques remarques sur le fonctionnement de la clinique du Val d'Ouest et évoque la sécurisation "imparfaite" du circuit du médicament.

Elle se montre en désaccord avec "certaines conclusions" du collège de l'accréditation de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (Anaes) (aujourd'hui Haute autorité de santé, HAS), rendues en 2002, sur le circuit du médicament, sur l'existence de protocoles ou sur les procédures d'accueil des nouveaux embauchés.

L'Igas note en revanche que le recours au travail précaire est "réel mais sans être excessif".
Contacté mardi par l'APM, le directeur général de la clinique du Val d'Ouest a indiqué que l'établissement faisait "très peu" appel à l'intérim et qu'il avait créé pour cela un pôle d'une demi-douzaine d'infirmières pour faire face aux absences de personnel.

Il a par ailleurs indiqué que la clinique avait commencé en 2006 l'informatisation des prescriptions et qu'elle serait à 100% de prescriptions informatisées en 2008.

Après avoir été accréditée en V1 en 2002, la clinique du Val d'Ouest a obtenu sa certification en V2 en mars 2007, a précisé également le responsable de la clinique.
Jeudi, 22 Novembre 2007 01:00
--------------------------------------------------------------------------------

Pour ma part la question que je me pose c'est :Es ce que dans cette malheureuse affaire, tous les fautifs ont ils étaient condamner ?? Perso je trouve déplorable que le chirurgien qui a pratiquer l'intervention , n'est pas pris des mesures de transfert en urgence de son patient dans une telle situation
puis que celui ci n'a été transféré qu'a 11h du matin ....Tout prouve hélas que dans cette clinique il y a eu des négligences et des fautes et qu'a chaque fois c'est les patients qui payent de leur vie .

Une femme de 45 ans, opérée d’une hernie discale à la Clinique du Val d’Ouest d'Ecully en octobre, avait succombé 5 jours plus tard.

Le décès était dû à des complications postopératoires. La famille de la victime avait déposé plainte contre le chirurgien.

Le tribunal a jugé, lundi, que la responsabilité du chirurgien n’était pas engagée,

en revanche, sur le plan civil,

il a été reconnu coupable de négligences dans le suivi postopératoire.

Le chirurgien a donc été condamné à verser près de 14000 euros de dommages et intérêts.

scratch

Décidément ils n'ont vraiment pas de chance dans cette clinique , quoi que les négligences font peut-être parti du personnel à Ecully ou ailleurs!!

» LYON : ERREUR OPERATOIR SUR UNE FEMME DE 64ANS ...
» POUR NOUS SOUTENIR EN CAS D'ERREUR DIFFERENTES ASSOCIATIONS
» Hérault:Après une erreur médicale, le médecin se suicide
» LYON UNE ERREUR MÉDICALE : MORT D’UNE DONNEUSE DE PLASMA :
» Un enfant meurt après une erreur médicale de l'hôpital... LA TIMONE A MARSEILLE